2017年6月6日13時05分左右，郁南縣永興香料油廠剪葉車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成1人直接死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約37萬元。

事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）相關(guān)規(guī)定，郁南縣人民政府成立事故調(diào)查組，由縣安全監(jiān)管局、縣公安局、縣市場監(jiān)管局、縣總工會、桂圩鎮(zhèn)政府等單位組成事故調(diào)查處理小組，并邀請縣人民檢察院派員參加，展開事故調(diào)查處理工作。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

郁南縣永興香料油廠（以下簡稱永興油廠）于2003年4月2日以個體戶類型進(jìn)行工商注冊登記，2015年1月20日個體工商戶升級設(shè)立為企業(yè)。

類型：個人獨資企業(yè)

統(tǒng)一社會信用代碼：914453223250957302

企業(yè)住所：郁南縣桂圩鎮(zhèn)崗羅村委員會栗子崗公路邊

企業(yè)法定代表人：陳天宋

經(jīng)營范圍：收購、加工、銷售：香料油、桂皮、農(nóng)副產(chǎn)

品。

永興油廠有工作人員共12人，分兩班制。其中包括管理人員2人、帶班鍋爐工兼管理2人、從事鍋爐工作4人、清料工2人、叉車工2人。

生產(chǎn)工藝流程：收購干枯桂樹枝疊加扎堆，利用小鏟車把扎堆好的桂樹枝投放到剪葉機(jī)，剪葉機(jī)粉碎桂枝葉后投放到蒸鍋，然后通過鍋爐加熱的蒸餾方式，物理提取肉桂油。

該廠有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和相關(guān)操作規(guī)程，相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程全部設(shè)置在鍋爐車間二層平臺墻上，位置不顯眼，員工無法清楚了解廠內(nèi)相關(guān)的規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）事故涉及有關(guān)人員情況

區(qū)榮甫：永興油廠清料工，死者；

陳天宋：永興油廠法定代表人、主要負(fù)責(zé)人；

陳  鋒：永興油廠管理人員（陳天宋大兒子）；

陳  杰：永興油廠安全管理人員（陳天宋二兒子）；

練海明：永興油廠叉車工；

潘欽松：永興油廠鍋爐工；

孔燦棠：永興油廠鍋爐工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年6月6日12時后，該廠當(dāng)班員工區(qū)榮甫、練海明、潘欽松和孔燦棠在飯?zhí)贸酝晡顼埿⌒莺?，陸續(xù)回到各自工作崗位工作。按照該廠的工作流程和人員職責(zé)分工，叉車工練海明負(fù)責(zé)駕駛叉車把倉庫中的肉桂枝葉運載到剪葉機(jī)入料口處投放；清料工區(qū)榮甫負(fù)責(zé)在剪葉機(jī)出料口把肉桂枝葉放入剪葉機(jī)旁邊的鐵桶盛滿并壓實；盛滿后的鐵桶被機(jī)械吊運到蒸爐車間投放到蒸爐，由鍋爐工潘欽松和孔燦棠負(fù)責(zé)控制鍋爐和蒸餾。12時35分左右，叉車工練海明回到自己工作崗位后，此時發(fā)現(xiàn)剪葉機(jī)進(jìn)料口肉桂枝葉堆得高而且無法松動，打算用叉車投料，卻又因為平臺斜坡下方路面堆放的肉桂枝葉而妨礙了，練海明只好用叉車先整理通道。清理完畢后時間大約下午13時，練海明停車至進(jìn)料工作平臺旁邊，一邊走一邊喊：“肥佬”（區(qū)榮甫別名），但未聽見有回應(yīng)聲，也沒有看見區(qū)榮甫在剪葉機(jī)旁邊工作，當(dāng)走近了剪葉機(jī)出料口時，發(fā)現(xiàn)剪葉機(jī)出料口處出現(xiàn)有一團(tuán)類似肉體組織，意識到肯定出事了。于是馬上關(guān)閉剪葉機(jī)電源，停機(jī)后向永興油廠在場的陳天宋妻子關(guān)雪連和管理人員陳鋒報告。管理人員陳鋒查看事故現(xiàn)場后，分別撥打了“110”、“119”、“120”請求救援。13時20分縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，因區(qū)榮甫身體一部分粉碎出來，一部分仍陷在剪葉機(jī)中，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)區(qū)榮甫已經(jīng)沒有生命跡象，區(qū)榮甫已經(jīng)死亡。

（二）事故救援情況

接到110指揮中心報告后，13時29分，桂圩鎮(zhèn)派出所工作人員到達(dá)現(xiàn)場確認(rèn)，13時50分縣消防大隊隨后趕到現(xiàn)場開展救援，設(shè)法將死者尸體從剪葉機(jī)中清出，交由殯儀館車運離現(xiàn)場?？h安全監(jiān)管局于14時25分接到事故報告后，迅速組織執(zhí)法人員前往現(xiàn)場核查事故相關(guān)情況和收集證據(jù)材料，并督促事故責(zé)任單位積極與死者家屬溝通聯(lián)系，做好維穩(wěn)和善后處置工作。縣公安局偵查人員現(xiàn)場收集相關(guān)肉體組織，以便用于DNA進(jìn)行比對，進(jìn)一步確認(rèn)死者區(qū)榮甫的身份。事故發(fā)生后，郁南縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次作出指示，要求各相關(guān)部門迅速穩(wěn)妥做好應(yīng)急處置和善后處理工作，并成立事故調(diào)查處理組開展事故調(diào)查工作，厘清事故責(zé)任。

（三）死者基本情況

死者區(qū)榮甫，男，身份證號碼：4428291951******16， 66歲，家住郁南縣建城鎮(zhèn)東二村委會大立村4號，2017年5月6日到永興油廠工作。2017年6月6日事故發(fā)生后，經(jīng)縣公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場勘察后，認(rèn)定區(qū)榮甫在事故中死亡排除他殺嫌疑。事故善后處理及賠償問題全部得到解決，善后事宜處理完畢，目前家屬情緒較為穩(wěn)定。

（四）監(jiān)管部門履職情況

永興油廠為農(nóng)副產(chǎn)品加工廠，廠房建設(shè)、生產(chǎn)工序簡單，由桂圩鎮(zhèn)政府及桂圩鎮(zhèn)安監(jiān)所履行日常監(jiān)管職能。事故調(diào)查組查閱桂圩鎮(zhèn)政府及桂圩鎮(zhèn)安監(jiān)所履職材料，桂圩鎮(zhèn)安監(jiān)所于2017年3月31日、5月25日，分別對永興油廠進(jìn)行安全檢查，并制作了《現(xiàn)場檢查記錄》，經(jīng)由企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。桂圩鎮(zhèn)政府也于2017年5月23日召開了全鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作會議，制作了《會議紀(jì)要》并拍照存檔。

三、事故原因分析

（一）直接原因

清料工區(qū)榮甫違規(guī)作業(yè)。清料工區(qū)榮甫未按照工作職責(zé)在剪葉機(jī)出料口整理肉桂枝葉，擅自離開自己工作崗位，同時在未關(guān)閉剪葉機(jī)電源和無人監(jiān)護(hù)情況下，登上進(jìn)料口工作平臺不慎失足掉進(jìn)剪葉機(jī)致死。

（二）間接原因

1.永興油廠現(xiàn)場安全管理不到位，未能完全落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2.永興油廠雖然建立了相關(guān)安全操作規(guī)程并上墻公布，但未放置顯眼地方，因而該廠員工未能對安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程做到應(yīng)知應(yīng)會。

3.永興油廠對從業(yè)人員教育培訓(xùn)工作不到位。員工安全教育培訓(xùn)工作流于形式，員工安全意識淡薄，員工對崗位危險點和危害因素了解不足、認(rèn)識不夠。

4.永興油廠安全隱患排查治理不到位。剪葉機(jī)進(jìn)料口未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施、危險警示標(biāo)志和相關(guān)操作規(guī)程，留下違規(guī)操作的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)郁南縣“6·6”生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理小組對這起事故發(fā)生的原因分析、勘察和認(rèn)定，這是一起違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致機(jī)械傷害的一般生產(chǎn)安全事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.區(qū)榮甫，永興油廠清料工違規(guī)操作，擅自登上剪葉機(jī)進(jìn)料口平臺，導(dǎo)致事故發(fā)生是本次事故的直接原因。鑒于其在事故中已死亡，不予追究。

2.永興油廠安全管理不到位、安全培訓(xùn)不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故負(fù)有責(zé)任。建議由郁南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款規(guī)定對永興油廠依法作出行政處罰。

3.陳天宋，主要負(fù)責(zé)人，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）款規(guī)定，履行作為主要負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)的職責(zé)，對這起事故負(fù)有責(zé)任。建議按照“兩法銜接”原則、《最高人民檢察院 公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號）第八條規(guī)定，移交郁南縣公安局處理。

五、事故防范措施和教訓(xùn)

為吸取事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，必須嚴(yán)格按照事故“四不放過”原則，針對這起事故所反映出的問題，落實好事故防范和整改措施：

1.永興油廠應(yīng)當(dāng)提高安全生產(chǎn)意識，規(guī)范完善各項安全生產(chǎn)管理制度、各崗位設(shè)備操作規(guī)程和各類員工安全生產(chǎn)職責(zé)，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；

2.永興油廠應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，提高員工的安全防護(hù)和自我保護(hù)意識，堅決杜絕違規(guī)操作、違反勞動紀(jì)律現(xiàn)象；

3.永興油廠應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)事故隱患排查和治理力度，強(qiáng)化跟蹤管理，確保安全隱患整改落實到位；

4.郁南縣桂圩鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再發(fā)生；

5.各鎮(zhèn)、各部門要吸取事故教訓(xùn)，深入開展安全生產(chǎn)大檢查，突出重點行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椫卫?，督促企業(yè)開展隱患排查、管控風(fēng)險，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。